2025年5月27日19时许，红寺堡区文化馆发生一起消防气瓶泄露重击伤亡事故，造成1人死亡1人受伤，直接经济损失135万元。
事故发生后，红寺堡区委、区政府主要领导高度重视，要求立即做好应急救援及善后处理工作，按规定开展事故调查，严肃追究事故责任单位和有关责任人员的责任，深刻汲取事故教训，举一反三，提出针对性事故防范措施。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，经红寺堡区人民政府批准，成立由区委常委、政府副区长马涛任组长，纪委监委、检察院、应急管理局、公安分局、消防救援局、总工会为成员的红寺堡区文化馆“5·27”消防气瓶泄露重击伤亡事故调查组（以下简称事故调查组）。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查事故现场、调查询问当事人、查阅有关资料和分析论证，查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定事故性质和责任，并针对事故提出了防范措施。
调查认定，红寺堡区文化馆“5·27”消防气瓶泄露重击伤亡事故是一起作业人员违章作业、运营单位将消防设备更换工程分包给不具备相应资质的个人、施工现场未采取任何安全措施导致的生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）发包单位
吴忠市红寺堡区文化旅游体育广电局，位于吴忠市红寺堡区文化街004号，负责人李**，统一社会信用代码1164*********955B，国家行政机关。
承包单位或个人
魏**，身份证号码：6201**********8911，联系地址：吴忠市红寺堡区红寺堡镇东方世纪城，证书：高级消防工程师证，证书编号：1156******3198。
“七氟丙烷”特性及应用
七氟丙烷（化学式：CF₃CHFCF₃，HFC-227ea，FM-200）是一种常用的洁净气体灭火剂，兼具灭火效率高、环境影响小等特点，其主要特性如下：
形态与气味：常温常压下为无色、无味的气体，在一定压力下可液化储存于钢瓶中，释放后能迅速气化。
化学稳定性：化学性质稳定，不易与其他物质发生反应，在高温下（约500℃以上）会分解产生少量氢氟酸等腐蚀性气体，但总体对设备的腐蚀性较弱。
沸点与蒸气压：沸点较低（约16.4℃），蒸气压较高，这使得它在灭火时能快速汽化并扩散至火灾区域。
灭火原理：通过抑制燃烧反应中的自由基，中断燃烧链，实现快速灭火，属于化学灭火方式，同时兼具一定的冷却作用。
储存与运输：需储存在专用高压钢瓶中，运输过程中要避免剧烈碰撞、高温暴晒，防止钢瓶泄漏或爆炸。
“七氟丙烷”灭火系统主要应用场景：电子计算机房、数据中心、通信中心贵重设备室（如精密仪器、医疗设备、控制中心）、图书馆、档案馆、博物馆，其他需要保护精密设备、忌水或忌污染的场所
（四）事故发生经过
2024年7月23日，吴忠市红寺堡区文化旅游体育广电局与宁夏博瑞基业消防技术有限公司签订《建筑消防设施维护保养服务合同》（合同编号：BRJY-WB-2024-0718），合同金额为人民币捌万元整（¥80,000.00），维保期限为1年（自2024年7月23日至2025年7月22日）。合同服务项目名称为：吴忠市红寺堡区文化旅游体育广电局所属红寺堡体育馆、图书馆、博物馆、文化馆、全民健身中心、游客服务中心（即“四馆两中心”）消防设施维护保养项目。维护保养服务范围包括：火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统、消火栓系统、火灾应急照明及安全疏散系统、消防广播及电话系统、消防电梯及灭火器等设施。宁夏博瑞基业消防技术有限公司指派俱**担任项目负责人，全面负责现场维保工作。2025年1月，俱**带队对红寺堡区文化馆进行例行维保检查时，发现以下问题：1.地下室2组七氟丙烷灭火系统瓶头阀门缺失、4组二氧化碳灭火装置存在故障；2.高位水箱间箱体出现锈蚀。上述问题已通过《建筑消防设施问题处理反馈表》正式反馈至红寺堡区文化馆负责人高*。高*及时将问题情况向红寺堡区文化旅游体育广电局局长李**作了汇报。
2025年4月21日，红寺堡区文化旅游体育广电局召开2025年第6次党组（扩大）会议。会议第五项议程专题研究文化馆消防设施维修事宜，经讨论决定：原则同意对文化馆地下室气体灭火系统和高位消防水箱进行维修更换。会议明确由副局长杨*牵头负责，文化馆具体落实维修工作。会后，文化馆馆长高*在未履行采购审批程序、未审核魏**施工资质、未签订书面工程合同，且未经请示主管领导的情况下，通知魏**提供“七氟丙烷瓶头阀门安装、二氧化碳灭火装置维修及高位水箱除锈防腐”工程的三方报价（未签字盖章）并将该项目施工作业交由魏**实施。
2025年5月27日，魏**带领作业人员梁**对红寺堡区文化馆负一层配电室内的消防设备进行更换，包括2组（共90公斤）七氟丙烷气体灭火器气瓶和4组（各5公斤）二氧化碳灭火装置气瓶。室内更换工作完成后，魏**电话联系废旧物品回收人员马某一，让其到文化馆回收更换下来的七氟丙烷废旧气瓶。接到电话后，马某一驾车与田**一同到达红寺堡区文化馆。因七氟丙烷气瓶过重难以搬动，马某一又电话叫其兄弟马某二前来帮忙。随后，马某二将与其一起喝茶的马某三、马*银一同带到红寺堡区文化馆施工现场。在马某一的带领下，五人（马某一、马某二、马某三、马*银、田**）合力将两大（七氟丙烷）四小（二氧化碳）共六个废旧气瓶从配电室抬至文化馆负一楼室外地面。在文化馆负一楼室外地面，马某二试图拆卸七氟丙烷气瓶上的阀门，便让田**去车上取工具，田**取回工具包交给马某二，马某二使用扳手拆卸阀门过程中，导致七氟丙烷气瓶意外释放大量气体，强大的气体冲击力致使附近约0.5米处的马*银被气瓶击中，同时，田**被喷射出的低温气体冻伤。事故发生后，马某一立即拨打了120急救电话，约5分钟后，120救护车抵达现场并由医护人员对马*银进行了检查与施救，马*银经现场抢救无效死亡，受伤人员田**被送至红寺堡区人民医院进行治疗。
（五）事故现场勘查情况
通过勘察事故现场，马某二无特种设备检验检测资格证（气瓶类），擅自使用扳手拆卸七氟丙烷气瓶阀门过程中，导致气瓶意外释放气体。强大的气体冲击力致使附近约0.5米处的马*银被气瓶击中，跌入旁边绿化带；同时，田**被喷射出的低温气体冻伤，事故现场作业时无任何安全管控措施。
图一：文化馆地下负一层室外照片
图二：事故现场局部照片
（六）事故伤亡及直接经济损失
事故造成1人死亡、1人受伤（搬运七氟丙烷气瓶的马*银死亡、田**受伤），直接经济损失135万元。
二、事故应急救援及处置情况
（一）事故救援情况
事故发生后，现场作业人员马某一拨打了120急救电话，魏**打电话通知红寺堡区文化馆馆长高*，高*电话分别上报了红寺堡区文化旅游体育广电局局长李**，项目牵头负责人副局长杨*、分管安全生产的副局长王**。120救护车到现场后，查看马*银受伤情况并进行了施救，经现场医生施救无效宣布死亡，并将受伤人员田**接送至红寺堡区人民医院进行治疗。
（二）善后处置情况
5月30日，魏**、马某一、马某二合计一次性向家属（死者长子马*才收款）赔偿马*银死亡赔偿金、丧葬费共计130万元（魏**120万，马某一5万，马某二5万），并取得死者父亲马*旺及其亲属谅解。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
马某二安全意识淡薄，无特种设备检验检测人员证（气瓶类），盲目拆卸七氟丙烷气瓶（特种设备）阀门，拆卸阀门时未采取相应的安全防护措施，严重违反《中华人民共和国特种设备安全法》《气瓶安全技术规程》（TSG23－2021）等相关规定，是造成事故的直接原因。
间接原因分析
1.魏**不具备气体灭火系统相应的等级施工资质，擅自承揽吴忠市红寺堡区文化旅游体育广电局文化馆负一层配电室消防设备更换工程，施工过程中未严格落实《中华人民共和国特种设备安全法》《气瓶安全技术规程》（TSG23－2021）等有关规定，将未经消除使用功能的七氟丙烷气瓶擅自销售给废品回收人员马某一。
2.吴忠市红寺堡区文化旅游体育广电局在安全生产管理工作中存在严重失职行为，在“七氟丙烷”气体灭火系统气瓶更换项目中，违规将专业作业分包给不具备消防设施维保资质的个人。作为项目发包单位，既未按照《中华人民共和国建筑法》和《中华人民共和国消防法》相关规定严格审核承包人的专业资质证书、安全生产许可证等必备资质文件，也未落实规范的合同管理制度，消防设施维修保养管理人员未认真落实岗位职责，导致施工作业完全脱离有效监管。
（三）事故性质认定
经事故调查组分析认定，该起事故是一起“七氟丙烷”消防气瓶泄露重击造成1死1伤的一般生产安全责任事故。
四、事故相关单位和人员处理建议
（一）对事故责任人及处理建议
1.马某二，身份证号：6421**********2018，安全意识淡薄，无特种设备检验检测资格证（气瓶类），擅自拆卸七氟丙烷气瓶（特种设备）阀门，拆卸阀门时未进行气瓶压力确认，采取相应的安全防护措施，严重违反《中华人民共和国特种设备安全法》《气瓶安全技术规程》（TSG23－2021）等相关规定，对该起事故的发生负有直接责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款、第五十七条，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条之规定，《最高人民法院、最高人民检察院关于办理危害生产安全刑事案件适用法律若干问题的解释》（发释〔2015〕22号）第六条第一款第一项：实施刑法第一百三十二条、第一百三十四条第一款、第一百三十五条、第一百三十五条之一、第一百三十六条、第一百三十九条规定的行为，因而发生安全事故，具有下列情形之一的，应当认定为“造成严重后果”或者“发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果”，对相关责任人员，处三年以下有期徒刑或者拘役：（一）造成死亡一人以上，或者重伤三人的。建议将马某二移送司法机关依法依规追究其责任。
2.魏**，身份证号：6201**********8911，红寺堡区文化旅游体育广电局文化馆负一层配电室内消防设备更换工程实际承包人，不具备气体灭火系统相应的等级施工资质，在更换施工过程中未能切实履行安全生产负责人的管理职责，未认真开展作业人员安全教育培训和安全技术交底，未有效督促、检查施工现场的安全生产工作，未按照《中华人民共和国特种设备安全法》《气瓶安全技术规程》（TSG23－2021）（采取必要措施消除该特种设备的使用功能，禁止任何单位或个人将报废气瓶未经消除使用功能处理，而销售、交给其他单位或者个人）的要求进行落实，导致事故发生，对这起事故负有主要责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）（五）项，第三十条、第四十四条之规定，《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款：在生产、作业中违反有关安全管理的规定，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，处三年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处三年以上七年以下有期徒刑，建议将魏**移送司法机关依法依规追究其责任。
3.马某一，身份证号：6421**********2014，马某一作为废旧物品回收人员，在未取得七氟丙烷气瓶相应回收资质的情况下，组织不具备专业资质的马某二、马某三、马*银、田**等人参与搬运及后续操作。作业过程中，其未履行法定义务：未进行安全风险告知与培训，未提供必要的安全防护措施。尤为关键的是，其未能有效制止马某二对仍具高度危险性的七氟丙烷高压气瓶阀门进行非专业拆卸操作，该操作直接引发了事故，对这起事故负有次要责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款，第四十四条第一款，第九十六条之规定，建议由应急管理部门依法依规追究责任。
4.高*，身份证号：6422**********4136，红寺堡区文化馆馆长，作为运营单位主要负责人，未履行规范的采购程序、未审核魏**相关施工资质、未签订正式工程承包合同、未向牵头领导请示汇报的情况下，将红寺堡区文化旅游体育广电局文化馆负一层配电室消防设备更换工程发包给不具备相应资质的魏**实施，且在项目实施过程中未认真履行安全生产管理职责，督促、检查该项目安全生产工作不认真，未按照《中华人民共和国特种设备安全法》《气瓶安全技术规程》（TSG23－2021）中采取必要措施消除该特种设备的使用功能，禁止任何单位或个人将报废气瓶未经消除使用功能处理，而销售、交给其他单位或者个人的要求进行落实，导致事故发生，对此次事故的发生负有责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项、第四十九条、第九十条之规定，建议由红寺堡区纪委监委依法依规追究其责任。
5.杨*，身份证号：6403**********2425，吴忠市红寺堡区文化旅游体育广电局副局长，作为该项目的牵头负责人，未主动介入该项工作，在实施消防设施维修工程过程中，未能履行安全生产管理职责，未对项目实施进行有效管理，未对项目管理人员落实岗位职责进行有效的管理和督促，未依法对施工方（魏**）的资质条件进行严格审查，未能确保施工作业人员具备相应的安全生产条件和专业技术能力，未按规定签订正式的工程承包合同，导致安全生产责任界定不清，安全管理制度无法有效落实，对此次事故的发生负有领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条、第九十条之规定，建议由红寺堡区纪委监委依法依规追究其责任。
（二）对事故相关单位及处理建议
吴忠市红寺堡区文化旅游体育广电局作为工程项目发包单位，在项目实施过程中存在严重的监管缺位问题。未严格按照相关规定履行项目监管主体责任，在项目发包环节未能严格审核施工单位或个人的安全生产许可证、专业资质证书等必备文件，导致不具备相应资质的单位或个人承接工程。在施工过程中，未安排专人负责现场监督，未建立有效的安全检查机制，对施工现场的安全防护措施、作业人员持证上岗情况、危险作业审批程序等关键环节均未实施有效监管。导致施工现场安全管理混乱，安全隐患长期存在，对项目监管负有责任，建议红寺堡区纪委监委依法依规追究其相关责任人责任。
五、事故整改建议和防范措施
（一）严格安全管理制度和监管流程。红寺堡区文化旅游体育广电局要深刻吸取本次事故的惨痛教训，维修项目必须严格执行规范的采购程序或招投标等标准化流程，建立多级审核机制，对承包单位的企业资质、安全生产许可、专业人员资格等进行全面核查，确保符合国家相关标准。所有外包项目必须签订规范合同，明确安全责任条款、技术要求和违约责任，并建立合同履行跟踪档案。对于消防设施等特种作业，必须要求承包单位提供专项资质证明，必要时可引入第三方评估机构进行资质复核。
（二）深刻吸取事故教训，加强作业现场管理。红寺堡区文化旅游体育广电局要召开事故警示教育会，并对行业管理领域内施工现场安全设施、设备、人员进行一次全面排查，扎实开展现场作业活动风险辨识，及时消除施工现场事故隐患，落实安全防范措施;要严格特种作业审批管理，经审批通过后方能进行特种作业;要举一反三认真查找和解决本单位安全生产工作中存在的漏洞，对各项管理制度、规程、方案进行梳理，对漏洞点进行完善和补充,进一步健全完善安全生产责任制，严防类似事故的再次发生。
（三）举一反三加强废品收购站（点）监督检查执法。由安委办牵头组织市场监管、应急管理、公安、检察院、生态环境、消防救援等部门对全区废旧物品回收站开展全方位联合巡查，重点核查废品回收企业资质合规性（是否具备气瓶专项回收资质、从业人员是否持证上岗）、回收流程执行情况（是否落实气瓶来源审核、残留气体处置等规范）、安全设备配备与使用（防护用具、应急救援器材是否齐全有效）及台账记录完整性（气瓶信息是否可追溯），检查结果形成书面报告并抄送各相关单位，各相关责任单位依规依法对违规的企业实阶梯式处罚。
红寺堡区文化馆“5·27”消防气瓶
泄露重击伤亡事故调查组
2025年8月12日
