红寺堡区太阳山镇周圈村“11·2”
安全生产事故调查报告
2019年11月2日10时许，红寺堡区太阳山镇周圈村发生一起人员高空坠落事故，造成一人死亡，直接经济损失75万元。
事故发生后11月5日，吴忠市安全生产委员会高度重视，根据《吴忠市安全生产事故查处挂牌督办办法》 （吴安委办发〔2010〕51号）规定；对红寺堡区太阳山镇2019年11月2日宁夏宏鑫居机电设备有限公司建设黄花菜晾晒场彩钢房封顶时发生的一起死亡1人的高处坠落事故进行挂牌督办。依据有关法律法规，经红寺堡区人民政府批准，12月3日成立了以区委常委、政府常务副区长马学峰为组长的事故调查组，成员单位由应急管理局、检察院、公安局、住建和交通局、总工会组成，事故调查小组办公室设立在应急管理局。
一、 事故有关情况
工程项目名称《宁夏红寺堡区太阳山镇周圈村黄花菜晾晒场设备采购》项目（以下简称设备采购项目），项目批复单位吴忠市红寺堡区发展和改革局，资金来源为闽宁协作发展资金，项目建设单位红寺堡区太阳山镇人民政府，项目建设地点太阳山镇周圈村；建设内容包括黄花菜晾晒场及附属设施建设，总占地面积25亩，总建筑面积1024平米，项目概算总投资284.4万元，共分为两个标段，一标为土建工程，二标为设备采购项目。太阳山人民政府于2019年10月9日进行了设备采购招标，由宁夏宏鑫居机电设备有限公司中标，中标金额43.2765万元。2019年10月15日，太阳山镇人民政府与宁夏宏鑫居机电设备有限公司签订设备供应合同，合同编号HZJSNXZB2019053，项目建设内容包括冷库设备安装、蒸汽发生器设备、土建工程、200平米简易钢结构安装等。
二、事故直接原因
事故调查组通过深入调查和综合分析认定，事故直接原因是：安全生产责任制落实不力、防护措施不到位、违规操作、偷工减料，高空坠落，造成1人死亡。企业负责人未经安全教育培训，安全意识淡薄，无相关从业资质，无证上岗，对安全生产隐患及其后果认知不够，不具备相关管理能力，安全生产管理混乱；施工现场无任何安全生产防护措施及警示标志；项目层层转包，各企业均无钢结构安装施工资质，从业人员无证上岗，现场指挥人员强令冒险作业；施工方未按照甲方提供的工程量清单施工，存在偷工减料行为，檩条间距过大，踩踏彩钢板折断坠落死亡。
善后处理工作：该起安全生产事故民事赔偿部分已由红寺堡区太阳山镇人民政府牵头，已与死亡人员家属达成谅解，编号：〔2019〕红太人调字第13号协议，一次性赔偿死亡人员家属赔偿金、抚养费、赡养费、丧葬费、精神抚慰金等全部费用共计人民币75万元。其中宁夏宏鑫居机电设备有限公司法人蒋一帆承担60万元，宁夏昊润达建筑安装有限公司法人任利军承担15万元。
三、企业主要问题。
（一）宁夏宏鑫居机电设备有限公司和宁夏雪宝制冷设备有限公司责任：
1. 无报备、违法转包工程。经调查，两家公司实际控制人是蒋文海,宁夏宏鑫居机电设备有限公司在未经甲方同意的情况下，擅自将设备采购项目发包给不具备土建和钢结构建设、安装资质、无安全生产许可证的宁夏雪宝制冷设备有限公司，并签订了《制冷设备买卖和安装合同》，宁夏雪宝制冷设备有限公司又将设备采购项目转包给宁夏昊润达建筑安装有限公司，且未向项目主管单位太阳山镇人民政府报备。
2.安全生产管理主体责任落实不到位。宁夏雪宝制冷设备有限公司和宁夏昊润达建筑安装有限公司签订的制冷设备买卖和安装合同中，未明确各自的安全生产管理职责，作为生产经营主体单位，安全生产责任划分不清，未对从业人员进行岗前教育和培训，无有效措施督促、检查施工现场安全生产，未委派安全生产监督管理人员，未履行安全生产监督职责。
3.安全生产资金设备投入不到位。宁夏雪宝制冷设备有限公司作为生产经营单位主体，应当提供安全生产条件所必需的资金投入，提供安全生产施工必要防护措施及装备。经现场取证，施工区域无任何安全警示标志、也未向施工人员提供安全防护设备，如安全帽、防坠网、安全绳等。
宁夏雪宝制冷设备有限公司的上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款、第三十二条、第四十六条规定；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条第一款、第九十二条第（一）项、第九十四条第（一）项、第九十六条第（一）项、第一百条、第一百零九条第（一）项；依据《中华人民共和国建筑法》第二十六条、第二十八条、第二十九条、第四十五条、第四十六条、第四十七条、第四十八条、第七十一条、第七十四条、第七十六条。
4．存在偷工减料行为。项目招标清单中，明确罗列了施工材料规格、数量，但宁夏雪宝制冷设备有限公司与宁夏昊润达建筑安装有限公司签订的协议中，擅自减少施工材料数量。
鉴于该公司的违法行为，应当负有事故的次要责任。
（二）宁夏昊润达建筑安装有限公司责任：
1.违法转包、分包工程。2019年10月6日宁夏昊润达建筑安装有限公司将设备采购项目中彩钢房清工违法发包给朱红军，明知朱红军不具备钢结构安装资质，仍与朱红军签订《钢结构安装协议》，同时未向项目主管单位报备。
2.安全生产监管职责落实不到位。发包方宁夏昊润达建筑安装有限公司与承包方朱红军签订的钢结构安装协议中，未明确各自的安全生产管理职责，作为甲方生产经营单位，安全生产责任划分不清，未对从业人员进行岗前教育和培训，无有效措施监督、检查施工现场安全生产，未委派安全生产监督管理人员，明知施工人员无特种作业证、无安装资质等。
重大安全生产隐患，不加制止和纠正违章指挥，存在安全生产监督履职不到位行为。
3.安全生产资金设备投入不到位。宁夏昊润达建筑安装有限公司作为生产经营单位主体，应当提供安全生产条件所必需的资金投入提供安全生产施工必要防护措施及装备。经现场取证，施工区域无任何安全警示标志、未向施工人员提供安全防护设备，如安全帽、防坠网、安全绳等。
4.存在偷工减料行为。宁夏昊润达建筑安装有限公司在施工过程中，未履行与宁夏雪宝制冷设备有限公司签订的《钢结构安装协议》中明确规定的施工材料及数量，存在偷工减料。
宁夏昊润达建筑安装有限公司的上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款、第三十二条、第四十一条、第四十二条、第四十六条之规定。依据中华人民共和国安全生产法》第九十一条第一款、第二款、第九十二条第（一）项、第九十四条第（一）项、第（七）项、第九十六条第（一）项、第（四）项、第一百条、第一百零三条、第一百零九条第（一）项；依据《中华人民共和国建筑法》第二十六条、第二十八条、第二十九条、第四十五条
第四十六条、第四十七条、第四十八条、第七十一条、第七十四条、第七十六条。
鉴于该公司的违法行为，应当负有事故的主要责任。
（三）朱红军责任：
通过调查，朱红军作为独立自然人常年从事建筑施工作业。在设备采购项目冷库雨棚简易钢结构建设期间，明知存在安全隐患，未主动采取有效的防护措施，未及时向宁夏昊润达建筑安装有限公司主要负责人任利军提出安全隐患整改，自身无风险防范意识，也未向安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理的部门报告安全生产隐患。且施工中存在高空作业环境，朱红军明知自己无登高作业资质情况下，仍和其他2名无登高作业资质的施工人员同时从事高空作业，存在违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为，负有事故直接责任。
朱红军的违法行为，应当负有事故的直接责任。
四、有关部门主要问题。
太阳山人民政府及相关责任人
（1）未认真履行监督管理职责。依据《安全生产法》第八条，履行本行政区域内安全生产综合监督管理职责不到位，安全生产风险隐患排查不力。
（2）日常监管不严不实。设备采购项目及冷库雨棚简易钢结构建设期间层层转包，未能及时发现，在日常监管中无书面检查记录，日常监管流于形式，缺乏相关的专业知识，无法对重大安全风险辨识管控能力，造成不会管，管不好现象。
（3）预防机制不健全。作为项目主管单位，没有落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和谁主管谁负责的规定要求，在项目实施过程中，没有一套行之有效的管理办法，以文件落实文件，管理不到位。项目管理负责人安全生产意识淡薄，把关不严，未能认真履职，监管存在严重漏洞。
五、处理建议。
经事故调查小组会商，作出如下处理建议：
（一）红寺堡区应急管理局拟对“11·2”安全生产事故中涉及到的企业宁夏宏鑫居机电设备有限公司（法定代表人蒋一帆）、宁夏雪宝制冷设备有限公司（法定代表人蒋文海）两家公司实际控制人蒋文海处以20万元行政罚款；拟对宁夏昊润达建筑安装有限公司（法定代表人任利军）处以20万元行政罚款；鉴于事故直接责任人朱红军已死亡，免于行政处罚。
（二）针对“11•2”安全生产事故，造成1人死亡的事实，宁夏昊润达建筑安装有限公司（法定代表人任利军）涉嫌重大劳动安全事故罪，建议移送公安机关立案调查。
（三）鉴于工程项目主管单位太阳山镇人民政府及项目负责人存在履职不到位和失职行为，依据“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”原则，建议启动问责程序。
（四）为深刻汲取事故教训，举一反三，切实把安全生产风险防控摆在更加突出位置，坚持底线思维和安全红线意识，加强行业监管。建议各黄花菜晾晒棚、扶贫车间项目实施单位，从设计、施工、运行等方面，进行系统的安全隐患排查，制定隐患台账，限期整改，切实把安全隐患全部排除，确保扶贫车间领域不再发生类似事件。
