一、出台背景

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，监管形势较为严峻，党中央、国务院高度重视医疗保障基金使用监督管理工作。2021年1月15日，国务院总理李克强签署第735号国务院令，公布《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》），《条例》自2021年5月1日起施行。《条例》制定完善了医保基金监管相关法律法规，规范了监管权限、程序、处罚标准，明确了以法治手段解决医疗保障基金使用监督管理中的突出问题。

二、政策依据

为加强医疗保障基金使用监督管理，保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和其他有关法律规定，特制定本《条例》。

三、适用范围

基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金适用本《条例》；职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助参照本《条例》。

四、主要内容

（一）明确基金使用监督管理原则。《条例》以“保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益”为根本目的，明确了医疗保障基金使用监督管理工作应当坚持以人民健康为中心，坚持“合法、安全、公开、便民”的原则，进一步优化医疗保障公共管理服务，协同推进医药服务供给侧结构性改革，为人民群众提供更加便捷高效的医疗保障服务和医药服务。

（二）强化基金使用相关主体职责。《条例》明确了基金使用相关主体职责，包括医疗保障行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构、参保人员等。一是医疗保障行政部门应依法组织制定医疗保障基金支付范围。二是医疗保障经办机构应建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，规范服务协议管理。三是定点医药机构要加强内部管理，提供合理、必要的医药服务，保管有关资料、传送数据和报告监管信息。四是参保人员持本人医疗保障凭证就医、购药，方可按照规定享受医疗保障待遇。五是禁止医疗保障经办机构、定点医药机构工作人员和参保人员通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。

（三）构建系统的基金使用监督管理机制。一是构建政府和医疗保障等行政部门的行政监管、新闻媒体舆论监督、社会监督、行业自律相结合的监督体制，畅通社会监督渠道，织密扎牢医疗保障基金使用监督管理的制度笼子。二是建立医疗保障、卫生健康、市场监督管理、财政、审计、公安等部门的沟通协调、案件移送等监管机制。三是国务院医疗保障行政部门制定服务协议管理办法，制作并定期修订服务协议范本。四是规定大数据智能监控、专项检查、联合检查、信用管理等监管形式。五是规范医疗保障行政部门监督检查的措施及程序。

（四）加大对违法行为的惩处力度。《条例》针对不同违法主体、不同违法行为分别设置了法律责任。一是医疗保障经办机构违法的，责令改正、责令退回、罚款、给予处分。二是定点医药机构一般违法的，责令改正、约谈负责人、责令退回、罚款、责令定点医药机构暂停相关责任部门一定期限的医药服务；定点医药机构违反管理制度的，责令改正、约谈负责人、罚款；定点医药机构骗保的，责令退回、罚款、责令定点医药机构暂停相关责任部门一定期限的医药服务、解除服务协议、吊销执业资格；造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，对其法定代表人或者主要负责人给予限制从业、处分。三是个人违法的，责令改正、责令退回、暂停其一定期限的医疗费用联网结算、罚款。四是侵占、挪用医疗保障基金的，责令追回、没收违法所得、给予处分。五是医疗保障等行政部门工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，给予处分。

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