关于印发《吴忠市红寺堡区医疗质量提升行动
工作方案（2018-2020年）》的通知
各医疗卫生机构：
为深入贯彻落实《医疗质量管理办法》，根据《宁夏回族自治区医疗质量提升行动工作方案（2018-2020年）》和《吴忠市医疗质量提升行动工作方案（2018-2020年）》精神，在巩固2016-2017年度提升医疗质量相关工作成果的基础上，进一步强化医疗服务监管制度建设，提高医疗质量安全管理水平，提升医疗风险防范能力，保障医疗安全，结合我区医药卫生体制改革发展的总体要求和加强医疗机构管理的工作安排，制定本方案。
一、工作目标
利用三年左右的时间，通过实施医疗质量提升行动，完善医疗机构医疗质量管理组织体系，健全全员医疗安全责任。进一步落实医疗核心制度，强化医疗服务监管制度建设,切实履行监管职责，落实各项监督措施，不断提高医疗质量安全管理水平，提升医疗风险防范能力和群众满意度，保障人民群众健康权益。
二、工作内容
（一）加强质控建设，健全医疗质量管理组织体系
医疗机构要落实医疗质量管理院、科两级责任制，医疗机构主要负责人为本机构医疗质量管理的第一责任人，临床科室以及药学、护理、医技等部门主要负责人为本科室医疗质量管理的第一责任人。医疗机构要成立医疗质量管理专门部门，配齐配强医疗质量管理工作人员，负责本机构的医疗质量管理工作。二级以上医院要设立医疗质量管理委员会（其他医疗机构要设立医疗质量管理工作小组或指定专（兼）职人员），各业务科室要成立本科室医疗质量管理工作小组。
进一步建立健落实质控中心管理制度，完善质控中心运作机制。质控中心挂靠单位要明确专家对医疗质量管理的主体地位，充分发挥各质控中心的作用。质控工作要实现医疗机构全覆盖，纵向应覆盖到乡镇卫生院、社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构，村卫生室和社区卫生服务站的医疗质量安全管理统一纳入到乡镇卫生院和社区卫生服务中心；横向应覆盖到公立医院、社会办医等不同所有制医疗机构,卫生计生局加强对质控工作的指导，各质控中心应邀请、接受上级质控部门的指导。加强各类医疗技术诊疗中心的建设，不断提升医疗质量，从而形成网络健全、功能完善的全区医疗质量控制、管理和改进体系。
（二）发挥信息优势，加强医疗质量监管网络平台建设
医疗机构要切实加强以患者安全为核心的医疗质量监管网络平台建设，实现医疗质量关键数据实时抓取、网络报告和预警，将监管的触角延伸到每一个医疗行为，贯穿整个医疗过程，覆盖到每一个医疗隐患点。“事前”要完善医疗流程设计和程序控制，如对会诊、交接班、查房等核心制度的执行进行流程控制，医疗不良事件、药品器械不良反应等医疗事件报告纳入流程设计等。“事中”要对医疗行为过程进行节点监控，积极发挥信息预警功能，及时反馈至相关医护人员，做到对医疗过程的即时监控，也督促医护人员及时纠正，更好地提升医疗质量、保障医疗安全。
“事后”要加强数据分析应用，充分挖掘大数据并进行量化评价，对医疗服务全过程进行客观、准确的评价，真正发挥信息化在医疗质量安全管理中作用。
（三）加大培训力度，强化全员医疗安全和风险防范意识
医疗机构要加大宣传培训力度，着力增强全院职工，特别是医务人员的医疗安全意识和风险防范意识，重点关注新入职医务人员、实习进修人员、返聘人员等人员的岗前培训，强化医疗技术人员、实验室人员、后勤人员等非临床一线工作人员的培训，消除薄弱环节；要强化全员“三基”、“三严”训练教育，落实考核机制，不断提高医务人员临床服务能力和技术水平；医疗机构和科室均要形成医疗不良事件定期分析和通报机制，开展典型案例分析，营造人人重视医疗安全、人人落实医疗安全的良好文化氛围。
（四）健全制度建设，完善医疗质量安全与风险防范管理体系
医疗机构要在前期大排查大整治基础上，健全本机构医疗安全与风险管理体系，建立本机构医疗隐患点警示手册及预警处置办法，完善医疗安全管理与风险防范相关工作制度、应急预案和工作流程，实现医疗质量安全风险隐患排查工作的常态化。要突出围产期安全、围手术期安全、有创操作、危急值报告、实验室安全、危险化学品安全风险管理，及时消除安全隐患。要加强对药品和医疗器械临床应用的监管，做好药品和医疗器械等不良事件的监测、报告及处置工作。
要充分依托各质控中心、诊疗中心和相关专业委员会，建立质量管理培训制度，开展质量管理培训工作，培养和选拔一批质量管理骨干，建立一支管理培训的师资队伍，发挥其在医疗机构全员培训中的主力军作用。
三、重点工作
（一）落实医疗质量安全18项核心制度。一是梳理完善管理体系及核心制度。各级各类医疗机构对照《医疗质量管理办法》，对本单位现有的规章、制度、岗位职责进行认真梳理，列出清单，有针对性地分别废止、修订、补充、完善和规范。二是组织开展全员学习教育培训。各医疗机构要以全体在岗医护人员、行政后勤人员为培训对象，以法律法规、核心制度、诊疗规范、“三基三严”为重点内容，采取典型案例通报、学习讲座、集中培训等形式开展教育培训及考核，并实行诊疗过程中的各项评估和再评估办法，坚决杜绝违反医疗操作常规行为的发生。三是严格落实核心制度。各级各类医疗机构要制定医疗质量管理暨核心制度落实责任书，明确岗位职责、工作目标和奖惩措施，并落实情况列入对科室、个人的考核奖惩，与岗位、职称评聘及绩效考核、医师定期考核挂钩，并出台客观、量化、可执行的实施方案。四是规范临床服务行为。对危急值、输血、手术、疑难、急危重症等高危病人或高风险服务要重点管控，建立本机构医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录、分析、报告相关制度，并作为医疗机构持续改进医疗质量安全的重要基础工作。加强病历管理，完善电子病历信息安全保障。五是组织开展集中督查点评活动。各医疗机构医务科、质控科要定期通过开展规范化（优秀）病历评选、死亡（疑难）病例集中点评、核心制度执行观摩、暗访抽查等活动，有效利用行政查房、督导检查等手段，切实推进核心制度的落实。医疗机构要将医疗质量安全及核心制度医疗机构对科室、医务人员核心制度落实情况考核率要达到100%。
（二）加强医疗技术临床应用监管。
一是认真梳理和建立本机构医疗技术目录。各医疗机构要按照医疗技术性质，依法依规严格医疗技术临床应用准入和质量控制管理，建立本机构内部医疗技术准入制度，严格做好行政许可类医疗技术的准入管理和执业登记，做好“限制临床应用”类医疗技术的正确评估和备案管理；医疗机构要结合本机构医疗技术水平，加强机构内部医疗技术应用管理，建立医疗技术临床应用管理目录。二是规范新技术、新项目的引进管理。各医疗机构要明确引进新技术、新项目的论证制度和流程管理，重点论证本机构技术能力和安全保障能力，通过论证后方可开展。对于管理目录内的本院重点技术项目和新技术、新项目应组织有关专家制定标准操作程序（Standard Operation Procedure，SOP），SOP需经过医院医疗质量管理委员会和院感管理委员会讨论通过，涉及伦理方面的还需经医院伦理委员会讨论通过，并经科主任、分管院长和院长签字后方可实施。三是加强临床应用医疗技术的评估管理。各医疗机构医务科要针对本机构临床应用的医疗技术要开展定期评估，要重点评估技术的质量安全和技术保障能力，并根据评估结果及时调整本机构医疗技术临床应用管理目录和修订SOP。对存在严重质量安全问题或不再符合有关技术管理要求的，要立即停止。
（三）加强全员全流程医院感染预防与控制。一是严格执行《医院感染管理办法》。各医疗机构要认真贯彻落实医院感染管理相关制度和规范，通过定期集中培训、考核等方式，树立全员全流程医院感染控制理念。在医疗器械、耗材等招标采购、医疗新技术新项目引进、供应室外包、基建布局等任何可能涉及医院感染管理要求的，建立本机构感染管理部门提前介入机制。二是强化医院感染管理与风险防范力度。要建立对医院感染重点部门、重点环节，特别是侵入性操作的安全风险监控和管理机制，针对发现的问题要采取积极有效的干预措施。要加大对产房、新生儿室、儿科、手术室、门急诊、重症医学科、血液透析室、内镜诊疗室、口腔科、感染性疾病科、针灸科、针刀治疗室、消毒供应室、高压氧治疗室等医疗风险较高的科室和部门的规范管理与风险防范力度。三是多措并举，杜绝医源性感染。一方面要高度重视手卫生重要性，加大培训和考核力度，完善科室手卫生设施，医院感染管理科要不定期对临床科室医务人员手卫生执行情况展开督导，并将督导结果按季度进行通报，持续提高手卫生依从性。另一面强化对艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒等经血传播疾病、人感染H7N9禽流感等传染病，以及多重耐药菌等重点感染性疾病的识别、监测与管控，尤其对涉及操作范围大、过程较复杂的有创操作患者，以及不同个体之间涉及体液接触的相关临床诊疗操作的患者，要加大对相关感染性病例的识别和管理力度，对发现的感染性疾病病例要及时采取相应消毒隔离措施。医院院感科要定期联合质控科、传染病科等相关科室对临床科室的传染病、院感病例上报及多重耐药菌的监测情况进行督查，坚决杜绝医源性因素导致的疾病传播。
（四）加强临床检验项目和实验室安全管理。一是建立健全管理制度。医疗机构要建立和完善临床检验项目管理制度，明确实验室工作职责，开展的所有临床检验项目必须严格按照《医疗机构临床实验室管理办法》等相关规定，其操作人员必须符合相关项目开展资质要求，建立覆盖检验全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，配合做好室间质量评价工作，保证检验结果的准确可靠。二是做好实验室备案工作。医疗机构认真梳理本机构各类实验室开展的临床检验项目，建立详细目录，统一纳入检验科管理范畴，及时将所开展的实验室检测项目向卫计局申请备案，审核合格的实验室方可开展检验活动。临床基因扩增检验实验室原则上应当集中设置，统一管理，开展临床基因扩增检验技术必须严格按照《医疗机构临床基因扩增检验实验室管理办法》要求，通过自治区临床检验中心的技术审核后方可开展。
（五）持续推进临床路径管理和疾病诊断相关分组应用 。要充分发挥临床路径和疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRGs）作为医疗质量控制与管理工具的作用。要持续推进临床路径管理工作（宁卫计办发[2017]589号），以国家卫生计生委已发布的1212个临床路径为基本框架，遵循循证医学原则，根据国家卫生计生委、国家中医药局发布或相关专业学会和临床标准组织制定的最新诊疗指南、临床技术操作规范及基本药物目录等对其进行细化完善，形成符合地方实际、具有可操作性的本地化临床路径，逐步提高实施临床路径管理的出院患者病例数占比，三级医疗机构临床路径管理病例数及二级综合医院实施临床路径管理病种数执行自治区卫生计生委《进一步改善医疗服务行动计划实施方案（2018-2020年）》。并将临床路径信息系统与HIS系统、PACS系统、LIS系统、手术麻醉系统等有效整合，调动医务人员实施路径的积极性，依托信息化提高临床路径管理工作在医院的普遍应用，并逐步实现临床路径电子化管理。
（六）加强合理用药管理。一是加强学习培训。通过全院集中培训、科室内部学习等方式对《国家卫生计生委办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知》（国卫办医发〔2017〕10号）、《自治区卫生计生委办公室关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（宁卫计办发〔2017〕140号）和《关于做好医疗机构重点监控药品管理工作的通知》（宁卫计办发〔2017〕506号）等相关文件规范展开培训，严格抗菌药物分级管理，重点加强预防使用、联合使用和静脉输注抗菌药物管理，强化碳青霉烯类抗菌药物以及替加环素等特殊使用级抗菌药物管理。二是强化辅助性、营养性等高价药品的监控。各医疗机构要梳理出辅助性、营养性等高价药品目录，建立高价辅助类、营养类用药评估遴选机制和重点跟踪监控制度，限制辅助类用药的品种和品规数量，建立健全辅助类用药的综合评价体系，从源头上对辅助类用药进行规范和管理。三是要深化处方点评工作，实现全市二级以上医院门诊全处方点评，医院质控部门要定期开展住院病历抗菌药物临床应用和辅助用药专项点评，严格规范临床用药行为，实行行业内部通报制度，不断提高药物临床应用管理水平。
（七）规范中医科室和中药房管理。
综合医院和妇幼保健院中医科在诊疗活动中要坚持中医理念和思维，采用现代科学技术方法的应当有利于保持和发挥中医药特色优势。要严格按照中医医院等级评审标准和《综合医院中医临床科室基本标准》要求，重视中医临床科室人员配备，建立并完善各项规章制度，严格执行《中医病历书写基本规范》、《中医电子病历基本规范》、《中药处方格式及书写规范》、《中成药临床应用指导原则》等中医药行业标准规范和中医医疗护理技术操作规程，坚持以整体观念为主导思想，以辨证论治为诊疗特点，开展中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。
医疗机构要落实《医院中药饮片管理规范》、《关于加强医疗机构中药制剂管理的意见》和《医疗机构中药煎药室管理规范》等各项规定要求，制定中药房人员岗位责任制、药品采购制度、药品管理制度、在职教育培训制度等；执行中药行业标准规范、中药技术操作规程和管理规范。要严格执行中药饮片采购、验收、保管、调剂制度；要严格处方审核，对存在“十八反”、“十九畏”、妊娠禁忌、超过常用剂量等可能引起用药安全问题的处方，应当由处方医生确认（“双签字”）或重新开具处方后方可调配；要认真落实“毒”“麻”饮片的安全管理工作。
（八）履行卫生计生行政部门医疗质量依法监管职能。
医政医管科要高度重视医疗服务监管制度建设，充分依托专业机构，切实履行监管职责，指导医疗机构做好医疗安全管理和风险防范各项工作，掌握辖区及下属医疗机构医疗隐患点，通过日常管理、专项检查、执业验收、定期校验、专业评价、大型医院巡查及医疗机构等级评审，定期不定期开展检查指导，约谈医疗机构主要负责人。要建立医疗安全责任追究机制，加大监管工作力度，对于疏于医疗安全管理、存在重大医疗安全隐患，或者发生重大医疗安全事件的医疗机构和相关人员，要进行严肃处理，并从重追究相关管理人员责任。卫生计生监督所要履行监督执法职责，对于卫生计生行政部门交办、日常检查发现或者相关专业机构抄报的涉及医疗质量违法行为，要依法查处。
四、行动周期和范围
“吴忠市红寺堡区医疗质量提升行动”以三年为一个周期，在全区各级各类医疗机构中开展，重点是二级以上的医疗机构。主要分为三个阶段：
（一）动员部署阶段（2018年4月）。主要任务为制定方案、广泛动员，围绕《医疗质量管理办法》，按照《国家卫生计生委办公厅关于进一步加强医疗安全管理和风险防范工作的通知》（国卫发明电〔2017〕5号）要求进一步开展自查自纠，排查医疗隐患点，针对每一个医疗隐患点制定详细预防和预警处置方案，对于医疗机构排查出的隐患点实行“统一报备，销号管理”。
（二）全面推进阶段（2018年5月-2019年12月）。主要任务为各医疗机构在前一阶段基础上，根据排查发现的问题，围绕医疗质量安全管理人才队伍建设、提高医疗质量科学管理水平，应用DRGs绩效评价、全面质量管理、质量环、品管圈、单病种管理等现代质量管理工具，全面开展医疗机构质量控制工作。加强对医疗机构医疗质量安全管理的指导，持续追踪医疗机构医疗隐患点整改情况，强化依法执业意识，建立严格规范的医疗服务监管制度。
（三）巩固提高阶段（2020年1月-12月）。主要任务为各医疗机构及时总结医疗质量管理中特别是在重点科室、重点操作和薄弱环节风险点管理上取得的经验，不断优化医疗安全事件预警机制，确保医疗安全。要及时总结医疗机构医疗质量管理的好经验、好工具，适时加以推广应用。
五、工作要求
（一）提高认识，加强领导。实施“吴忠市红寺堡区医疗质量提升行动”是深化医药卫生体制改革的重要基础性工作，对于提高医疗质量，强化医疗机构内涵建设，构建和谐医患关系和促进医疗卫生事业健康发展具有重要意义。卫计局成立了“吴忠市红寺堡区医疗质量提升行动”领导小组，各医疗机构一定要高度重视，加强组织领导，强化责任意识，认真做好医疗安全管理各项工作。
（二）积极行动，务求实效。各医疗机构要周密安排、科学统筹、创新方法、注重实效。各单位要以《方案》为抓手，规范医疗行为，确保医疗安全。要将活动与日常医疗管理工作密切结合起来，充分调动广大医务人员的积极性，确保活动取得实效。
（三）认真总结，持续改进。各医疗机构在组织实施活动的基础上，要认真总结经验，针对存在问题和薄弱环节，及时改进，要在活动中强化核心制度建设，建立医疗质量持续改进的长效机制。要树立典型，通过示范医院的建设、召开现场会等形式，推广医疗质量管理、医疗风险防范的好经验、好做法，不断提升医疗质量管理水平，更好地服务广大人民群众。
各医疗卫生机构定期（每年6月30日、12月30日前）向卫计局报告工作开展等情况.
附件：红寺堡区医疗质量提升行动工作领导小组
吴忠市红寺堡区卫生和计划生育局 2018年4月26日印发
